Medicina Sexual

DISFUNÇÃO ERÉTIL

A disfunção erétil (DE) é uma condição caracterizada pela dificuldade em obter ou manter uma ereção adequada para a atividade sexual. Essa condição pode afetar homens de todas as idades, embora seja mais comum entre homens mais velhos, haja visto que sua prevalência aumenta com a idade.

A ereção peniana é um processo fisiológico complexo que envolve a interação de fatores vasculares, nervosos, hormonais e psicológicos. Nesse processo, duas estruturas chamadas corpos cavernosos, são preenchidas por sangue, fazendo com que o pênis passe do estado flácido para o estado ereto. Dessa forma é necessária vascularização adequada do pênis, passagem do estímulo nervoso desde o cérebro até o pênis e a coordenação adequada do processo.

Assim, as dificuldades relacionadas à ereção, podem ser divididas em dois grandes grupos: disfunção orgânica e psicogênica (psicológica)

DISFUNÇÃO ERÉTIL ORGÂNICA:

Essa categoria refere-se a problemas físicos que afetam a capacidade de conseguir ou manter uma ereção. Algumas causas comuns incluem:

  • Vascular: Doenças cardíacas, hipertensão, aterosclerose, ou seja, quaisquer fatores que afetam o fluxo sanguíneo
  • Neurológica: Lesões na medula espinhal, esclerose múltipla, doença de Parkinson, onde a transmissão do estímulo nervoso está afetada
  • Hormonal: Baixos níveis de testosterona e distúrbios endócrinos, onde não há níveis hormonais adequados para garantir o processo
  • Anatômica: Doenças como a doença de Peyronie que afetam a estrutura do pênis.
  • Medicamentos: nos casos em que alguns fármacos causam DE como efeito colateral.

DISFUNÇÃO ERÉTIL PSICOGÊNICA:

É causada por fatores emocionais ou psicológicos, como:

  • Ansiedade: Preocupações sobre desempenho sexual.
  • Depressão: Pode afetar o desejo sexual e a capacidade de ereção.
  • Estresse: Ansiedade relacionada ao trabalho, relacionamentos ou outras causas.
  • Trauma Sexual: Experiências passadas que podem impactar a função sexual.

TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO ERÉTIL

Atualmente, a abordagem do paciente é vista de maneira multidisciplinar, abordando diversos aspectos da saúde do individuo, buscando controlar fatores de risco e diminuir os fatores causais da doença

Assim, pode-se dizer que a melhoria da ereção pode ser influenciada por diversas mudanças no estilo de vida. A adoção de hábitos saudáveis não apenas promove o bem-estar geral, mas também pode ter um impacto significativo na função erétil. Aqui estão algumas mudanças recomendadas

  • Alimentação saudável: uma dieta equilibrada, rica em frutas, vegetais, grãos integrais e proteínas magras, pode beneficiar a saúde cardiovascular, o que é fundamental para uma boa circulação sanguínea. Alimentos como nozes, peixes ricos em ômega-3 (como salmão) e frutas vermelhas têm sido associados à melhora da função erétil.
  • Atividade física regular: a prática regular de exercícios físicos ajuda a aumentar a circulação sanguínea (aumentando o fluxo sanguíneo ao pênis) e a melhorar a saúde hormonal. Atividades aeróbicas, como caminhada, corrida ou ciclismo, são benéficas. O exercício também pode ajudar a reduzir o estresse e a ansiedade, que são fatores que podem contribuir para a disfunção erétil.
  • Controle do peso: manter um peso saudável pode reduzir o risco de diabetes e doenças cardíacas, que são fatores de risco para a disfunção erétil. A obesidade está associada a níveis elevados de estrogênio e a diminuição da testosterona, o que pode afetar negativamente a função erétil.
  • Redução do consumo de álcool e cessação do tabagismo: o tabagismo e o consumo excessivo de álcool podem prejudicar a circulação e afetar a função erétil. Parar de fumar e limitar o álcool pode melhorar a saúde vascular e, consequentemente, a função erétil.
  • Controle do estresse: o estresse e a ansiedade podem ter um papel significativo na disfunção erétil. Técnicas de gerenciamento do estresse como terapia cognitivo-comportamental, podem ajudar a melhorar a saúde mental e a função erétil.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO – MEDICAMENTOS ORAIS:

O segundo passo consiste no emprego de medicamentos via oral, os chamados inibidores da PDE5, um grupo de fármacos, cuja função consiste em relaxar a musculatura dos corpos cavernosos, favorecendo o fluxo sanguíneo para seu interior, melhorando as ereções.

É importante ressaltar que sua resposta é dependente de estímulo sexual, em outras palavras, eles são facilitadores da ereção. Os medicamentos mais conhecidos dessa classe incluem: sildenafila, tadalafila e vardenafila. Cada qual com suas características conforme o tempo para o início da ação e a duração dos efeitos, conforme tabela abaixo:

Tabela inibidores

Os inibidores de PDE5 podem apresentar possíveis efeitos adversos associados ao seu uso, como:

  • Dor de Cabeça: Um dos efeitos colaterais mais frequentemente relatados.
  • Rubor Facial: Pode ocorrer em decorrência do aumento do fluxo sanguíneo subcutâneo.
  • Distúrbios Visuais: Algumas pessoas relatam visão embaçada ou alterada.
  • Congestão Nasal: A vasodilatação das mucosas nasais pode resultar em congestão ou coriza.

Os iPDE-5 são geralmente seguros para a maioria das pessoas quando usados conforme a prescrição médica e após uma avaliação criteriosa da saúde cardiovascular do paciente. Contudo, é crucial que os pacientes informem qualquer condição médica preexistente e medicações em uso ao médico antes de iniciar o tratamento. Além disso, a ocorrência de qualquer efeito colateral persistente ou grave deve ser comunicada imediatamente ao profissional de saúde.

Por fim é necessário ressaltar que existem contraindicações importantes para o uso desses medicamentos que devem ser observadas para evitar riscos à saúde.

  • Uso concomitante com nitratos: A principal contraindicação para os inibidores da PDE5 é o uso concomitante com medicamentos à base de nitratos, frequentemente prescritos para a angina (dor no peito). Essa combinação pode levar a uma queda perigosa na pressão arterial.
  • Doenças cardiovasculares: Pacientes com doenças cardiovasculares graves, incluindo insuficiência cardíaca não controlada, pressão arterial baixa, ou aqueles que sofreram um acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio recente, devem evitar o uso desses medicamentos.
  • Insuficiência hepática ou renal severa: A metabolização e excreção dos inibidores da PDE5 podem ser comprometidas em pacientes com insuficiência hepática ou renal severa, exigindo ajuste de dose ou evitamento total do uso.
  • Distúrbios hereditários da retina: Condições hereditárias, como a retinite pigmentosa, constituem uma contraindicação devido ao risco potencial de exacerbação de problemas visuais.
  • Hipersensibilidade ao medicamento: Uma contraindicação evidente é a hipersensibilidade ou alergia conhecida a algum componente da formulação dos inibidores da PDE5.

Referências:

McCullough, A. R. (2002). Phosphodiesterase-5 Inhibitors and the Presence of Sexual Arousal: Indication for Use, Pharmacodynamic Limitations, and Safety. Current Urology Reports, 3(6), 461-466.
Andersson, K. E. (2018). Mechanisms of Penile Erection and Basis for Pharmacological Treatment of Erectile Dysfunction. Pharmacological Reviews, 70(4), 800-852.
Jackson, G., Montorsi, P., & Cheitlin, M. (2006). Cardiovascular safety of sildenafil citrate (Viagra): an updated perspective. Urology, 68(3), 47-60.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO – INJEÇÃO INTRACAVERNOSA:

A injeção intracavernosa é uma forma de tratamento bastante eficaz para a disfunção erétil (DE), especialmente em indivíduos para os quais outras opções, como medicamentos orais, não funcionam adequadamente. Esse método envolve a injeção direta de medicamentos nos corpos cavernosos do pênis, promovendo a dilatação dos vasos sanguíneos e, consequentemente, aumentando o fluxo de sangue para o pênis. Os medicamentos mais comuns usados para este tipo de terapia incluem a papaverina, a fentolamina e o alprostadil, substâncias com efeito vasodilatador.

figura IIC

Vantagens:

  • Alta eficácia: A taxa de sucesso é elevada, com muitos homens atingindo ereções firmes o suficiente para a atividade sexual.
  • Ação rápida: As ereções geralmente ocorrem dentro de 5 a 20 minutos após a aplicação.

Desvantagens:

  • Desconforto: Algumas pessoas podem sentir dor no local da injeção.
  • Efeitos colaterais: Incluem hematomas, fibrose (formação de tecido cicatricial) e, em casos raros, priapismo (ereção prolongada).
    Geralmente, essa modalidade de tratamento está indicada para pacientes que não respondem bem a inibidores da PDE5 (como sildenafil ou tadalafil) ou que apresentam contraindicações para o uso dessas drogas. A dosagem e o tipo de medicamento devem ser cuidadosamente selecionados por um urologista, levando em consideração a individualidade de cada paciente.

Após a escolha da medicação é realizado em consultório, um teste para avaliar sua efetividade, assim como seus efeitos colaterais. A partir daí o paciente é instruído (preferencialmente junto com sua parceira) para que possa utilizar a medicação por conta própria.

Referências:

Ma, Y., et al. “Dietary Patterns and Erectile Dysfunction in Chinese Men: A Cross-Sectional Study.” BJU International, vol. 119, no. 1, 2017, pp. 90-96.
Nunes, A. S., et al. “Physical Activity and Erectile Dysfunction: A Systematic Review.” Journal of Sexual Medicine, vol. 11, no. 8, 2014, pp. 1990-1999.
Wong, P. Y., et al. “Obesity and Erectile Dysfunction: A Review.” Journal of Sexual Medicine, vol. 7, no. 11, 2010, pp. 3545-3551.
Koren, P. J., et al. “Effects of Smoking on Erectile Dysfunction: A Review.” The Aging Male, vol. 19, no. 2, 2016, pp. 63-67.
Rammos, K. S., et al. “Psychological Factors and Sexual Dysfunction in Men.” Journal of Men’s Health, vol. 13, no. 4, 2016, pp. 1162-1168

PRÓTESE PENIANA

A prótese peniana é um dispositivo utilizado no tratamento da disfunção erétil severa, especialmente em casos em que os tratamentos menos invasivos, como medicamentos orais ou terapia intracavernosa, não proporcionam resultados satisfatórios.
Consiste em um tratamento cirúrgico, definitivo e resolutivo, com isso apresenta riscos mais significativos que as outras formas. Em casos em que existe indicação precisa, o método apresenta taxas de satisfação em torno de 90% e, diferente de outras terapias, reestabelece a capacidade de penetração aos pacientes, de forma definitiva.
Existem diferentes tipos de próteses penianas, que podem ser classificadas principalmente em duas categorias: próteses infláveis e próteses semi-rígidas.

PRÓTESES MALEÁVEIS

Estas próteses são compostas por hastes flexíveis, que permitem ao pênis ser posicionado de maneira ereta ou flácida, conforme a necessidade. Normalmente são formadas por um interior metálico recoberto por silicone, proporcionando a manipulação conforme necessidade.

Têm como principais vantagens

  • Simplicidade: A instalação é menos complexa em comparação com as próteses infláveis. O procedimento cirúrgico é geralmente mais rápido e menos invasivo.
  • Custo: Em geral, as próteses maleáveis costumam ter um custo menor tanto em termos de aquisição quanto de manutenção.
  • Não requer manutenção: Ao contrário das próteses infláveis, que necessitam de cuidados especiais e possíveis reparos, as maleáveis são frequentemente mais duráveis e requerem menos manutenção.

Desvantagens

  • Aparência: As próteses maleáveis podem ser menos naturais em termos de aparência e sensação em comparação com as infláveis

Posição: O usuário precisa manipular manualmente a prótese para conseguir a posição ereta ou flácida, o que pode ser uma desvantagem em termos de espontaneidade durante a atividade sexual.

figura prótese maleável

PRÓTESE INFLÁVEL

Diferente das próteses maleáveis, as próteses infláveis oferecem ao paciente além da rigidez necessária para atividade sexual, a possibilidade de detumescência peniana, retornando ao estado de flacidez, muito próximo ao natural.

Existem diferentes tipos de próteses penianas infláveis, que podem ser divididas principalmente em duas categorias: dispositivos de dois componentes e dispositivos de três componentes.

Prótese de dois componentes:

Esta prótese é composta pelos cilindros e um reservatório. Os cilindros são implantados no interior dos corpos cavernosos, enquanto o reservatório é colocado na bolsa escrotal. A ereção é gerada por meio da compressão da bomba que está localizada no escroto, transferindo fluido do reservatório para os cilindros eréteis. Esse tipo é menos complexo e pode ser menos dispendioso.

Prótese Peniana Inflável de Três Componentes:

Este é considerado o modelo mais avançado. Além dos cilindros, ele possui uma bomba que é implantada no escroto e um reservatório localizado na cavidade abdominal. Quando o homem deseja ter uma ereção, ele pressiona a bomba, que transfere fluido do reservatório para os cilindros eréteis, causando a ereção. Para desinflar, há uma válvula que permite que o fluido volte ao reservatório. Este tipo oferece uma ereção adequada, além da flacidez, tornando-a menos perceptível, o que é frequentemente preferido por pacientes.

Figura prótese 3 volumes

Vantagens das Próteses Infláveis:

Ereção Natural: As próteses infláveis podem proporcionar uma aparência e sensação mais naturais.

Controle: O usuário tem controle total sobre quando ter uma ereção, oferecendo um nível de espontaneidade maior.

Desvantagens das Próteses infláveis:

Complexidade: sua instalação é mais complexa em comparação com as próteses maleáveis. O procedimento cirúrgico é geralmente mais longo e mais invasivo.

Custo: as próteses infláveis costumam ter um custo mais elevado

Manutenção: devido a seu mecanismo, ocasionalmente necessitam de cuidados especiais e possíveis reparos.

Referências:

Sidi, A., et al. (2020). “Efficacy and Safety of Penile Prosthesis Surgery: A Review.” Journal of Sexual Medicine.
Montague, D. K., et al. (2013). “Penile Prosthesis: A Review.” The Journal of Urology.
Tewari, A., et al. (2016). “Penile Prosthesis Implantation: A Review of the Literature.” International Journal of Impotence Research, 28(4), 119-125.
Montague, D. K., et al. (2005). “AUA Guidelines on Penile Prosthesis.” The Journal of Urology, 174(3), 949-954.
Burnett, A. L., et al. (2016). “Erectile Dysfunction and Penile Prosthesis: A Review.” Urology, 92, 1-8.

DEFICIÊNCIA DE TESTOSTERONA (ANDROPAUSA)

A deficiência de testosterona, também conhecida como hipogonadismo, ocorre quando o corpo não produz testosterona suficiente, um hormônio crucial para várias funções no organismo. Esta condição pode levar a uma série de sintomas e complicações, afetando a saúde física e mental do indivíduo.
A produção de testosterona é regida pelo eixo hipotalâmico-hipofisário-testicular (HHT) é um sistema complexo de feedback hormonal que regula a produção hormonal e a função reprodutiva masculina. Esse eixo envolve interações entre o hipotálamo, a hipófise e os testículos, sendo fundamental para a produção de hormônios sexuais e espermatozoides.

Seus componentes são o hipotálamo, responsável pela secreção de GnRH; a hipófise, que libera FSH e LH após o estímulo do hipotálamo; testículos que produzem testosterona e espermatozoides frente ao estímulo do hormônios da hipófise (LH e FSH)
Esse eixo é regido por feedback negativo, havendo produção hormonal adequada, os núcleos centrais são inibidos para manter o equilíbrio.

figura eixo hipófise testicular

Podemos classificar o hipogonadismo em causas centrais (hipogonadismo hipogonadotrófico) e testiculares; congênitos ou adquiridos. Assim, diversas patologias podem levar ao déficit de produção de testosterona, como doenças genéticas, patologias crônicas, trauma, neoplasias, e o hipogonadismo associado ao envelhecimento masculino, popularmente chamado de andropausa.

A testosterona apresenta receptores em diferentes tecidos e órgão, com isso sua deficiência está relacionada com diversos sintomas, os principais deles são:

  • Diminuição da libido
  • Disfunção erétil
  • Fadiga e diminuição de energia
  • Perda de massa muscular
  • Aumento da gordura corporal
  • Mudanças no humor: depressão, irritabilidade ou ansiedade
  • Diminuição da densidade óssea: pode levar à osteoporose.
  • Dificuldade de concentração

Para o diagnóstico é necessário a presença de sintomas associados a duas aferições abaixo dos níveis de referência:

  • Dosagem de testosterona sérica: deve ser realizada pela manhã, quando os níveis de testosterona são mais altos.
  • Valores de referência: Níveis de testosterona total abaixo de 300 ng/dL (nanogramas por decilitro) são frequentemente considerados indicativos de deficiência.
    Realizado o diagnóstico, pode ser proposta a reposição. Em nosso meio temos as seguintes formas:

Injeções Intramusculares:

A testosterona pode ser administrada por meio de injeções que seguem diferentes períodos de aplicação, conforme a medicação:

  • Aplicações a cada duas ou três (até quatro) semanas: propionato ou cipionato de testosterona
  • Aplicações trimestrais: undecanoato de testosterona

Géis Transdérmicos:

Os géis de testosterona são aplicados diretamente na pele e absorvidos pela corrente sanguínea. Como a aplicação é diária, mimetizam o ritmo circadiano de produção de testosterona.

A forma e dose devem ser individualizadas a cada paciente, para que obtenham os melhores resultados com os menores índices de efeitos colaterais.

Referência:

Bhasin, S. et al., “Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: an endocrine society clinical practice guideline,” The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2010.
Sato et al., “Transdermal testosterone therapy: a review of clinical experience,” The Aging Male, 2015.
Traish, A. M., & Guay, A. T. (2011). “Testosterone and Men’s Health: A Comprehensive Review”. American Journal of Men’s Health.
Bhasin, S., et al. (2010). “Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society clinical practice guideline”. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.
Oefelein, M. G., et al. (2003). “Testosterone and men’s health: where do we stand?”. Urology.

DOENÇA DE PEYRONIE

A doença de Peyronie é uma condição que afeta o pênis, caracterizada pelo desenvolvimento de tecido fibroso (placa ou nódulo) na membrana que reveste os corpos cavernosos (túnica albuginea), impedindo que ela distenda nesse local, podendo causar curvatura durante a ereção.

Ocorre em aproximadamente 3% a 9% dos homens adultos. Embora possa afetar homens em qualquer faixa etária, sua prevalência é maior entre 40 e 70 anos.

A causa exata da doença de Peyronie não está completamente compreendida, algumas teorias e fatores têm sido implicados:

  • Trauma Peniano: Lesões repetidas ou trauma ao pênis
  • Predisposição Genética: a doença é mais comum em indivíduos com histórico familiar.
  • Condições Médicas: diabetes mellitus, hipertensão, e esclerodermia podem aumentar o risco de desenvolver a doença
  • Desordens do colágeno: Alterações nas fibras de colágeno, podem estar envolvidas na formação das placas fibrosas.

Suas principais manifestações clínicas envolvem:

  • Curvatura Peniana: A curvatura do pênis pode ser para cima, para baixo ou para os lados, evidenciada durante a ereção
  • Nódulos ou Placas: presença de nódulos ou placas firmes no pênis, que correspondem a áreas onde o tecido cicatricial se formou.
  • Dor: Alguns homens podem sentir dor durante a ereção ou ao tocar o pênis.
    disfunção erétil: a própria doença pode interferir no mecanismo de ereção
    perda de comprimento ou diâmetro peniano

A doença apresenta duas fases, uma Fase Aguda (ou inflamatória), que tem entre 6 e 18 meses de duração. Nessa fase, o paciente pode experimentar dor no pênis, geralmente associada às ereções, desenvolvimento de placas ou nódulos de tecido cicatricial. Geralmente a curvatura pode modificar-se, assumindo diferentes aspectos. Nessa fase podem ser utilizadas formas de tratamento clínico.

Após seu término, inicia a fase crônica, geralmente entre 12 e 18 meses após o início da doença. A dor tipicamente diminui ou desaparece e a curvatura do pênis estabiliza. É na fase crônica, com a curvatura estabilizada, que está indicada a correção cirúrgica.

O tratamento cirúrgico da doença de Peyronie é indicado geralmente em casos em que a curvatura peniana é severa, dificultando ou impedindo a relação sexual, também nos casos de disfunção erétil associada. Existem várias abordagens cirúrgicas, cada uma com vantagens e desvantagens específicas. A escolha do procedimento depende de fatores como a gravidade da curvatura, comprimento do pênis, rigidez erétil e preferências do paciente e do cirurgião. Aqui estão algumas das opções cirúrgicas mais comuns:

  • Plicatura Peniana: Este método envolve a sutura em lado oposto à placa fibrosa para encurtar o lado mais longo e retificar a curvatura. É geralmente recomendado para curvaturas menores de 60 graus e para homens com comprimento peniano adequado.
  • Incisão e Enxerto: Neste procedimento, a placa fibrosa é incisada e o espaço criado é preenchido com um enxerto. Ele é geralmente recomendado para curvaturas mais severas ou deformidades complexas, embora exista o risco de encurtamento peniano e disfunção erétil.
  • Prótese Peniana: Para pacientes que também sofrem de disfunção erétil significativa, a colocação de uma prótese peniana auxilia na retificação e restaura a função erétil.

Referências sugeridas para aprofundamento:

Levine, L. A., & Burnett, A. L. (2013). Standard operating procedures for Peyronie’s disease. The Journal of Sexual Medicine, 10(1), 230-244.
Ralph, D., Gonzalez-Cadavid, N., Mirone, V., Perovic, S., Sohn, M., Usta, M., & Levine, L. (2010). The management of Peyronie’s disease: evidence-based 2010 guidelines. The Journal of Sexual Medicine, 7(7), 2359-2374.